Pasienter og pårørende skal være trygge på at legemidler blir håndtert på en forsvarlig måte. Sykepleier Camilla Jahren-Andersen i hjemmesykepleien og seksjonsleder Charlotte Ingebretsen har skjerpet rutinene ytterligere etter tilsynet.
Eivinn Ueland
En pasient med alvorlig hjertesykdom og oppfølging fra kommunen døde etter at helsetilstanden gradvis ble dårligere. Kommunen fanget ikke opp at pasienten ikke alltid tok legemidlene som forutsatt. Hendelsen ble varslet, og Helsetilsynet gjennomførte et stedlig tilsyn.
Tilsynet viste at kommunen måtte bli bedre til å følge med på pasientenes helsetilstand og oppdage tegn på forverring. Det ble også avdekket behov for mer målrettet opplæring av ansatte.
Utfordringene er ikke unike for Sandefjord. Feil og uønskede hendelser knyttet til legemidler er et kjent problem i helse- og omsorgstjenestene. For Sandefjord kommune er dette likevel først og fremst en alvorlig hendelse som kommunen vil lære av.
Har styrket opplæringen
Charlotte Ingebretsen, seksjonsleder for senter og hjemmetjenester, har fulgt forbedringsarbeidet tett.
– I denne saken fanget vi ikke opp utviklingen slik vi skulle. Det må vi lære av. Derfor har vi endret både opplæringen og måten vi følger opp pasientene på, sier hun.
Kommunen har nå knyttet opplæringen tettere til pasientenes sykdommer og legemidler. Ansatte skal raskt melde fra dersom de er bekymret for en pasient. Bekymringen vurderes etter alvorlighetsgrad, slik at riktig helsepersonell kan følge den opp. Den enkelte ansatte skal ikke måtte stå alene med vanskelige vurderinger.
Rutinene skal fungere i hverdagen
Kommunen følger opp om de nye rutinene faktisk blir brukt og virker etter hensikten.
– Det er ikke nok å lage nye rutiner. Vi må også undersøke om de fungerer i en travel arbeidshverdag, og justere dem når det er nødvendig. Dette må vi arbeide med kontinuerlig, sier Ingebretsen.
Avdelingene arbeider med faglige temaer innen legemiddelhåndtering og tidlig oppdagelse av forverret helsetilstand. Endringer i hva pasientene mestrer i hverdagen, er også en viktig del av oppfølgingen.
Skal gi tryggere tjenester
Pasienter og pårørende skal være trygge på at legemidler blir håndtert på en forsvarlig måte. Det krever at ansatte har riktig kompetanse, vet hva de skal se etter og melder fra når de er bekymret. Erfaringene etter tilsynet brukes derfor til å forbedre både opplæringen, rutinene og oppfølgingen i hjemmetjenesten.